Si la situation de la prostatite infectieuse (ou bactérienne) est plus ou moins claire, la prostatite chronique non bactérienne reste un problème urologique grave avec de nombreuses questions floues. Peut-être, sous le couvert d'une maladie appelée prostatite chronique, il existe toute une gamme de maladies et d'états pathologiques caractérisés par divers changements organiques dans les tissus et des dysfonctionnements de l'activité non seulement de la prostate, des organes de l'appareil reproducteur masculin et des voies urinaires inférieures, mais également d'autres organes et systèmes en général.
Codes CIM-10
- N41.1 Prostatite chronique.
- N41.8 Autres maladies inflammatoires de la prostate.
- N41.9 Maladie inflammatoire de la prostate, sans précision.
Épidémiologie de la prostatite chronique
La prostatite chronique se classe au premier rang des maladies inflammatoires de l'appareil reproducteur masculin et au premier rang des maladies masculines en général. Il s’agit de la maladie urologique la plus fréquente chez les hommes de moins de 50 ans. L'âge moyen des patients souffrant d'un processus inflammatoire chronique de la prostate est de 43 ans. Jusqu'à 30 % des hommes souffrent de prostatite chronique ou aiguë avant l'âge de 80 ans.
La prévalence de la prostatite chronique dans la population générale est de 9 %. Dans notre pays, selon des estimations approximatives, la prostatite chronique amène les hommes en âge de travailler à consulter un urologue dans 35 % des cas. Chez 7 à 36 % des patients, elle se complique de vésiculite, d'épididymite, de troubles urinaires et des fonctions reproductives et sexuelles.
Quelles sont les causes de la prostatite chronique ?
La médecine moderne considère la prostatite chronique comme une maladie polyétiologique. L'apparition et la récidive de la prostatite chronique, outre l'action de facteurs infectieux, sont causées par des troubles neurovégétatifs et hémodynamiques, qui s'accompagnent d'un affaiblissement de l'immunité locale et générale, de processus auto-immuns (exposition à des immunomodulateurs endogènes - cytokines et leucotriènes), hormonaux, chimiques (reflux de l'urine dans les canaux prostatiques) et biochimiques (rôle possible des citrates), ainsi que des aberrations des facteurs de croissance peptidiques. Les facteurs de risque de développer une prostatite chronique comprennent :
- Caractéristiques du mode de vie provoquant une infection du système génito-urinaire (rapports sexuels promiscuités sans protection ni hygiène personnelle, présence d'un processus inflammatoire et/ou infections des organes urinaires et génitaux chez le partenaire sexuel) :
- Réalisation de manipulations transurétrales (dont TURP de la prostate) sans antibiothérapie prophylactique :
- Présence d'un cathéter urétral à demeure :
- hypothermie chronique;
- mode de vie sédentaire;
- vie sexuelle irrégulière.
Parmi les facteurs de risque étiopathogénétiques de la prostatite chronique, les troubles immunologiques sont importants, notamment un déséquilibre entre différents facteurs immunocompétents. Tout d'abord, cela s'applique aux cytokines - des composés de faible poids moléculaire à caractère polypeptidique qui sont synthétisés par les cellules lymphoïdes et non lymphoïdes et ont une influence directe sur l'activité fonctionnelle des cellules immunocompétentes.
Symptômes de la prostatite chronique
Les symptômes de la prostatite chronique comprennent : des douleurs ou un inconfort, des problèmes de miction et un dysfonctionnement sexuel. Le principal symptôme de la prostatite chronique est une douleur ou un inconfort dans la région pelvienne qui dure trois mois. et plus encore. La localisation la plus courante de la douleur est le périnée, mais une gêne peut également survenir dans la région sus-pubienne, l'aine, l'anus et d'autres zones du bassin, l'intérieur des cuisses, le scrotum et la région lombo-sacrée. La douleur testiculaire unilatérale n’est généralement pas un signe de prostatite. La douleur pendant et après l’éjaculation est plus spécifique à la prostatite chronique.
La fonction sexuelle est altérée, incluant une suppression de la libido et une détérioration de la qualité des érections spontanées et/ou suffisantes, bien que la plupart des patients ne développent pas d'impuissance grave. La prostatite chronique est l'une des causes de l'éjaculation précoce (EP). Cependant, aux stades ultérieurs de la maladie, l’éjaculation peut se produire lentement. Il peut y avoir un changement (« extinction ») dans la coloration émotionnelle de l’orgasme.
Les troubles urinaires se manifestent plus souvent par des symptômes d'irritation et moins fréquemment par des symptômes d'IVO.
Dans la prostatite chronique, des troubles quantitatifs et qualitatifs de l'éjaculat peuvent également être détectés, qui sont rarement à l'origine d'une infertilité.
La maladie de la prostatite chronique a un caractère ondulatoire, qui se renforce et s'affaiblit périodiquement. En général, les symptômes de la prostatite chronique correspondent aux étapes du processus inflammatoire.
Le stade exsudatif se caractérise par des douleurs au niveau du scrotum, de l'aine et de la région sus-pubienne, des mictions fréquentes et un inconfort en fin de miction, une éjaculation accélérée, des douleurs à la fin ou après l'éjaculation, des érections augmentées et douloureuses.
Au stade alternatif, le patient peut ressentir des douleurs (sensations désagréables) dans la région sus-pubienne, moins souvent dans le scrotum, l'aine et le sacrum. La miction n’est généralement pas affectée (ou augmentée). Une érection normale est observée sur fond d'éjaculation accélérée et indolore.
Le stade prolifératif du processus inflammatoire peut se manifester par un affaiblissement de l'intensité du jet urinaire et une augmentation de la miction (lors d'exacerbations du processus inflammatoire). L'éjaculation à ce stade n'est ni altérée ni légèrement ralentie, l'intensité des érections suffisantes est normale ou modérément réduite.
Au stade de cicatrisation et de sclérose de la prostate, les patients craignent une sensation de lourdeur dans la région sus-pubienne, dans le sacrum, des mictions fréquentes de jour comme de nuit (pollakiurie totale), un jet d'urine lent et intermittent et une envie compulsive d'uriner. L'éjaculation est ralentie (jusqu'à l'échec), les érections suffisantes et parfois spontanées sont fragilisées. L’attention est souvent attirée sur « l’extinction » de l’orgasme à ce stade.
L'impact de la prostatite chronique sur la qualité de vie est comparable à celui de l'infarctus du myocarde, selon l'échelle unifiée d'évaluation de la qualité de vie. Angine de poitrine ou maladie de Crohn.
Diagnostic de la prostatite chronique
Le diagnostic de prostatite chronique manifeste n’est pas difficile et repose sur la triade classique de symptômes. Étant donné que la maladie évolue souvent de manière asymptomatique, il est nécessaire d'utiliser un ensemble de méthodes physiques, de laboratoire et instrumentales, notamment la détermination de l'état immunitaire et de l'état neurologique.
Lors de l'évaluation des manifestations subjectives de la maladie, les questionnaires sont d'une grande importance. De nombreux questionnaires ont été élaborés qui sont remplis par le patient et avec lesquels le médecin souhaite se faire une idée de la fréquence et de l'intensité des douleurs, des troubles de la miction et des troubles sexuels, ainsi que de l'attitude du patient face à ces manifestations cliniques de prostatite chronique, et évaluer l'état de la sphère psycho-émotionnelle du patient. Le questionnaire actuel le plus populaire est l’échelle des symptômes de la prostatite chronique (NIH-CPS). Le questionnaire a été élaboré par les National Institutes of Health des États-Unis ; Il représente un outil efficace pour identifier les symptômes de la prostatite chronique et déterminer son impact sur la qualité de vie.
Diagnostic en laboratoire de la prostatite chronique
C'est le diagnostic en laboratoire de la prostatite chronique qui permet de poser un diagnostic de « prostatite chronique » (depuis que Farman et McDonald ont établi en 1961 le « gold standard » dans le diagnostic de l'inflammation prostatique - 10-15 leucocytes par champ de vision) et de faire un diagnostic différentiel entre ses formes bactériennes et non bactériennes.
Un examen microscopique de l'urètre excrété détermine le nombre de leucocytes, de mucus, d'épithélium, ainsi que de trichomonas, de gonocoques et de flore non spécifique.
Lors de l'examen des grattages de la muqueuse urétrale par PCR, la présence de micro-organismes responsables de maladies sexuellement transmissibles est déterminée.
L'examen microscopique de la sécrétion prostatique détermine le nombre de leucocytes, de grains de lécithine, de corps amyloïdes, de corps de Trousseau-Lallement et de macrophages.
Un examen bactériologique des sécrétions prostatiques ou des urines obtenues après le massage est réalisé. Sur la base des résultats de ces études, le type de maladie est déterminé (prostatite bactérienne ou abactérienne). La prostatite peut entraîner une augmentation des taux de PSA. Un prélèvement sanguin pour déterminer la concentration sérique de PSA doit être effectué au plus tôt 10 jours après le toucher rectal. Cependant, si le taux de PSA est supérieur à 4,0 ng/ml, le recours à des méthodes de diagnostic supplémentaires, notamment une biopsie de la prostate, est indiqué pour exclure un cancer de la prostate.
L'examen du statut immunitaire (état d'immunité humorale et cellulaire) et de la teneur en anticorps non spécifiques (IgA, IgG et IgM) dans la sécrétion de la prostate est d'une grande importance dans le diagnostic en laboratoire de la prostatite chronique. Les études immunologiques aident à déterminer le stade du processus et à surveiller l'efficacité du traitement.
Diagnostic instrumental de la prostatite chronique
Le TRUS de la prostate dans la prostatite chronique a une sensibilité élevée mais une faible spécificité. L'étude permet non seulement de réaliser un diagnostic différentiel, mais également de déterminer la forme et le stade de la maladie avec une surveillance ultérieure tout au long du traitement. L'échographie permet d'évaluer la taille et le volume de la prostate, l'échostructure (kystes, calculs, modifications fibroscléreuses de l'organe, abcès, zones hypoéchogènes dans la zone périphérique de la prostate), la taille, le degré d'expansion, la densité et l'échohomogénéité du contenu des vésicules séminales.
L'UDI (UFM, détermination du profil de pression urétrale, étude pression/débit, cystométrie) et la myographie des muscles du plancher pelvien fournissent des informations supplémentaires lorsque des troubles neurogènes de l'excrétion urinaire et un dysfonctionnement des muscles du plancher pelvien sont suspectés. et IVO, qui est souvent associée à la prostatite chronique.
Les patients diagnostiqués avec BOO doivent subir un examen aux rayons X pour clarifier la cause de son apparition et déterminer d'autres tactiques de traitement.
La tomodensitométrie et l'IRM des organes pelviens sont réalisées pour le diagnostic différentiel du cancer de la prostate, ainsi qu'en cas de suspicion d'une forme non inflammatoire de prostatite abactérienne, lorsqu'il est nécessaire d'exclure des modifications pathologiques de la colonne vertébrale et des organes pelviens.
Que faut-il enquêter ?
prostate (prostate)
Comment examiner ?
- Échographie de la prostate
- Biopsie de la prostate
Quels tests sont nécessaires ?
- Analyse de la sécrétion prostatique (prostate)
- Antigène spécifique de la prostate dans le sang
Qui dois-je contacter ?
- Urologue
- Andrologue
Traitement de la prostatite chronique
Le traitement de la prostatite chronique, comme de toute maladie chronique, doit être effectué selon les principes de cohérence et d'approche intégrée. Tout d'abord, il est nécessaire de changer le mode de vie, la pensée et la psychologie du patient. En éliminant l'influence de nombreux facteurs nocifs tels que l'inactivité physique, l'alcool, l'hypothermie chronique et autres. De cette manière, nous stoppons non seulement la progression de la maladie, mais nous favorisons également le rétablissement. Il s'agit d'une étape préparatoire du traitement, ainsi que de la normalisation de la vie sexuelle, de la nutrition et bien plus encore. Vient ensuite le cours de base principal, dans lequel divers médicaments sont utilisés. Cette approche étape par étape du traitement de la maladie vous permet de surveiller son efficacité à chaque étape, d'apporter les changements nécessaires et de combattre la maladie selon le même principe par lequel elle est apparue. - des facteurs prédisposants aux facteurs producteurs.
Indications d'hospitalisation
La prostatite chronique ne nécessite généralement pas d'hospitalisation. Dans les cas graves de prostatite chronique persistante, une thérapie complexe à l'hôpital est plus efficace qu'un traitement ambulatoire.
Traitement médicamenteux de la prostatite chronique
Il est nécessaire d'utiliser simultanément plusieurs médicaments et méthodes, agissant sur différentes parties de la pathogenèse, pour éliminer le facteur infectieux, pour normaliser la circulation sanguine dans les organes pelviens (y compris en améliorant la microcirculation dans la prostate), pour normaliser un drainage adéquat des acini prostatiques, en particulier dans les zones périphériques, et pour normaliser le niveau d'hormones essentielles et de réactions immunitaires. Sur cette base, des médicaments antibactériens et anticholinergiques, des immunomodulateurs, des AINS, des angioprotecteurs et des vasodilatateurs, ainsi que le massage de la prostate peuvent être recommandés pour une utilisation dans la prostatite chronique. Ces dernières années, le traitement de la prostatite chronique a été réalisé avec des médicaments qui n'étaient pas utilisés auparavant à cette fin : alpha1-bloquants, inhibiteurs de la 5-a-réductase, inhibiteurs de cytokines, immunosuppresseurs, médicaments qui affectent le métabolisme des urates et des citrates.
Dans la prostatite abactérienne chronique et le syndrome inflammatoire de douleur abdominale chronique (si l'agent pathogène n'a pas pu être identifié par l'utilisation de méthodes microscopiques, bactériologiques et immunodiagnostiques), un traitement antibactérien empirique de la prostatite chronique peut être effectué en peu de temps et poursuivi s'il est cliniquement efficace. L'efficacité du traitement antimicrobien empirique est d'environ 40 % chez les patients atteints de prostatite bactérienne et abactérienne. Cela indique l'indétectabilité de la flore bactérienne ou le rôle positif d'autres agents pathogènes microbiens (chlamydia, mycoplasmes, ureaplasma, flore fongique, Trichomonas, virus) dans le développement du processus inflammatoire infectieux, ce qui n'est actuellement pas confirmé. La flore qui n'est pas détectée par un examen microscopique ou bactériologique standard des sécrétions prostatiques peut dans certains cas être détectée par un examen histologique de biopsies de la prostate ou d'autres méthodes subtiles.
Dans le syndrome de douleur pelvienne chronique non inflammatoire et la prostatite chronique asymptomatique, la nécessité d'un traitement antibactérien est controversée. La durée du traitement antibactérien ne doit pas dépasser 2 à 4 semaines. Si les résultats sont positifs, le traitement est poursuivi pendant 4 à 6 semaines. S'il n'y a aucun effet, il est possible d'arrêter les antibiotiques et de prescrire des médicaments d'autres groupes (par exemple des alpha1-bloquants, des extraits de plantes de Serenoa repens).
Les médicaments de choix pour le traitement empirique de la prostatite chronique sont les fluoroquinolones, car ils ont une biodisponibilité élevée et pénètrent bien dans le tissu glandulaire (la concentration de certains d'entre eux dans la sécrétion dépasse celle du sérum sanguin). Un autre avantage des médicaments de ce groupe est leur action contre la plupart des micro-organismes à Gram négatif, ainsi que contre la chlamydia et l'uréeplasma. Les résultats du traitement de la prostatite chronique ne dépendent pas de l'utilisation d'un médicament spécifique du groupe des fluoroquinolones.
Si les fluoroquinolones sont inefficaces, un traitement antibactérien combiné doit être prescrit. Les tétracyclines n'ont pas perdu de leur importance, notamment lorsqu'une infection à chlamydia est suspectée.
Des études récentes ont montré que la clarithromycine pénètre bien dans le tissu prostatique et est efficace contre les agents pathogènes intracellulaires de la prostatite chronique, notamment l'uréeplasma et la chlamydia.
Il est également recommandé de prescrire des médicaments antibactériens pour prévenir les rechutes de prostatite bactérienne.
En cas de rechute, un traitement antérieur avec des médicaments antibactériens peut être prescrit à des doses uniques et quotidiennes plus faibles. L'inefficacité de l'antibiothérapie est généralement due au mauvais choix du médicament, à sa posologie et à sa fréquence, ou à la présence de bactéries restant dans les canaux galactophores, les acini ou les calcifications et recouvertes d'une membrane extracellulaire protectrice.
Les symptômes de douleur et d'irritation sont des indications pour la prescription de NPS, qui sont utilisés à la fois en thérapie complexe et comme seul alpha-bloquant lorsque le traitement antibactérien est inefficace (dose de diclofénac 50-100 mg/jour).
Certaines études soutiennent l’efficacité des plantes médicinales, mais cette information n’a pas été confirmée par des études multicentriques contrôlées par placebo.
Si les symptômes cliniques de la maladie (douleur, dysurie) persistent après l'utilisation d'antibiotiques, d'α-bloquants et d'AINS, le traitement ultérieur doit viser soit à soulager la douleur, soit à résoudre les problèmes de miction, soit à corriger les deux symptômes ci-dessus.
Dans la douleur, les antidépresseurs tricycliques ont un effet analgésique car ils bloquent les récepteurs de l'histamine H1 et les effets anticholinestérase. Les médicaments les plus couramment prescrits sont l'amitriptyline et l'imipramine. Cependant, ils doivent être traités avec prudence. Effets secondaires – somnolence, bouche sèche. Dans des cas extrêmement rares, des analgésiques narcotiques (tramadol et autres médicaments) peuvent être utilisés pour soulager la douleur.
Si le tableau clinique de la maladie est dominé par la dysurie, une échographie (UFM) et, si possible, une étude vidéo-urodynamique doivent être réalisées avant de commencer le traitement médicamenteux. En fonction des résultats obtenus, un traitement complémentaire est prescrit. En cas de sensibilité accrue (hyperactivité) du col de la vessie, le traitement est le même que pour la cystite interstitielle, de l'amitriptyline, des antihistaminiques et l'instillation de solutions antiseptiques dans la vessie sont prescrites. Pour l'hyperréflexie du détrusor, des médicaments anticholinestérases sont prescrits. En cas d'hypertension du sphincter externe de la vessie, des benzodiazépines sont prescrites, et si le traitement médicamenteux est inefficace, de la physiothérapie (soulagement spasmodique), de la neuromodulation (par exemple stimulation sacrée).
Sur la base de la théorie neuromusculaire de l'étiopathogénie de la prostatite abactérienne chronique, des antispasmodiques et des relaxants musculaires peuvent être prescrits.
Sur la base de la théorie de l'implication des cytokines dans le développement d'un processus inflammatoire chronique, la possibilité d'utiliser des inhibiteurs de cytokines tels que des anticorps monoclonaux contre le facteur de nécrose tumorale, des inhibiteurs de leucotriènes (appartenant à une nouvelle classe d'AINS) et des inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale a été envisagée dans la prostatite chronique.
Traitement non médicamenteux de la prostatite chronique
Actuellement, une grande importance est accordée à l'utilisation locale de méthodes physiques permettant de ne pas dépasser la dose thérapeutique moyenne de médicaments antibactériens en raison de la stimulation de la microcirculation et, par conséquent, de l'accumulation accrue de médicaments dans la prostate.
Les méthodes physiques les plus efficaces pour traiter la prostatite chronique :
- hyperthermie transrectale par micro-ondes ;
- Physiothérapie (thérapie au laser, fangothérapie, phono et électrophorèse).
En fonction de la nature des modifications du tissu prostatique, de la présence ou de l'absence de modifications congestives et prolifératives, ainsi que d'un adénome prostatique concomitant, différents régimes de température d'hyperthermie micro-ondes sont utilisés. À une température de 39 à 40 °C, les principaux effets du rayonnement électromagnétique dans la gamme des micro-ondes, outre ceux mentionnés ci-dessus, sont également des effets anticongestifs et bactériostatiques et une activation du système immunitaire cellulaire. À une température de 40 à 45 °C, les effets sclérosants et neuroanalgésiques prédominent, l'effet analgésique étant dû à l'inhibition des terminaisons nerveuses sensibles.
La thérapie au laser magnétique à basse énergie a un effet sur la prostate proche de l'hyperthermie micro-ondes à 39-40°C, c'est-à-dire De plus, la thérapie au laser a un effet biostimulant. Cette méthode est plus efficace lorsque des modifications congestives-infiltrantes prédominent dans les organes du système reproducteur et est donc utilisée pour traiter la prostatovésiculite aiguë et chronique et l'épididymo-orchite. Même s'il n'y a pas de contre-indications (calculs prostatiques, adénomes), le massage prostatique n'a pas perdu sa valeur thérapeutique. Les traitements en sanatorium et la psychothérapie rationnelle sont utilisés avec succès dans le traitement de la prostatite chronique.
Traitement chirurgical de la prostatite chronique
Malgré sa prévalence et les difficultés connues de diagnostic et de traitement, la prostatite chronique n’est pas considérée comme une maladie potentiellement mortelle. Ceci est prouvé par des cas de thérapies longues et souvent inefficaces, qui transforment le processus de traitement en une entreprise purement commerciale avec un risque minimal pour la vie du patient. Un danger beaucoup plus grave est constitué par ses complications, qui non seulement perturbent le processus de miction et affectent négativement la fonction reproductrice de l'homme, mais entraînent également de graves modifications anatomiques et fonctionnelles de la vessie - sclérose de la prostate et du col de la vessie.
Malheureusement, ces complications surviennent souvent chez les patients jeunes et d’âge moyen. C'est pourquoi le recours à l'électrochirurgie transurétrale (en tant qu'opération mini-invasive) devient de plus en plus important. En cas de BOO organique sévère causée par une sclérose du col de la vessie et une sclérose de la prostate, une incision transurétrale est pratiquée à 5, 7 et 12 heures du cadran conventionnel ou une résection électrique à faible coût de la prostate est réalisée. Dans les cas où le résultat de la prostatite chronique est une sclérose prostatique accompagnée de symptômes graves qui ne se prêtent pas à un traitement conservateur. Effectuer l’électrorésection transurétrale la plus radicale de la prostate. L’électrorésection transurétrale de la prostate peut également être utilisée dans les prostatites calcifiantes courantes. Calcifications. Localisés dans les zones centrales et transitoires, ils perturbent le trophisme tissulaire et augmentent la congestion de groupes isolés d'acini, conduisant au développement de douleurs difficiles à traiter de manière conservatrice. Dans de tels cas, une résection électrique doit être réalisée jusqu'à ce que les calcifications soient éliminées le plus complètement possible. Dans certaines cliniques, TRUS est utilisé pour surveiller l'élimination des calcifications chez ces patients.
Une autre indication de la chirurgie endoscopique est la sclérose de la tubérosité séminale, accompagnée d'une occlusion des canaux éjaculateur et excréteur de la prostate.
Si une exacerbation d'un processus inflammatoire chronique (écoulement purulent ou séreux-purulent des sinus prostatiques) est diagnostiquée au cours d'une procédure transurétrale, l'opération doit être complétée par l'ablation de toute la glande restante. La prostate est retirée par électrorésection, suivie d'une coagulation sélective des vaisseaux hémorragiques avec une électrode à bille et de la pose d'une cystostomie au trocart pour réduire la pression intravésicale et empêcher la réabsorption des urines infectées dans les canaux prostatiques.